ד"ר גלעד רותם

שאלון טרום-ייעוץ

תודה שקבעת תור. השאלון הבא ייקח כשלוש דקות ויאפשר לי להתכונן לפגישה מראש.

פרטים אישיים
קופת חולים וביטוח

הקליניקה פרטית וללא הסדר עם קופות החולים; הפרטים כאן לתיעוד רפואי בלבד. ניתן להגיש את הקבלה להחזר עצמאי מול הביטוח המשלים או הפרטי.

הבעיה הרפואית
איזה צד*
יד דומיננטית*
מתי התחילו התסמינים*
האם קדמה חבלה*
רקע רפואי
האם נוטל/ת נוגדי קרישה*
מחלות רקע*
מידע נוסף
הדמיות שבוצעו*
האם הפנייה קשורה לתאונת עבודה, תאונת דרכים, ביטוח לאומי או חוות דעת*
וואטסאפהתקשרו